| 2)
Au cours des trois
(3) dernières années,
avez-vous été traité(e) pour toute forme de cancer?
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| 3)
Avez-vous été informé(e) d'un résultat positif d'un test
démontrant le virus d'immunodéficience humaine (VIH)
ou êtes-vous atteint(e) du syndrôme d'immunodéficience
acquise (SIDA)
ou toute autre affection reliée au sida?
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Sexe : |
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Âge (au
plus proche anniversaire) : |
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Protection désirée
(1 000 $ à 25 000$) : |
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Coût par année : |
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Coût par mois : |
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