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Assureur
antérieur* |
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Nom
assureur antérieur,
si
non dans la liste ci-dessous* |
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Si
annulée, pourquoi?* |
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Usage
du véhicule* |
Personnel
Commercial |
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Si
usage pour le travail :
Km pour se
rendre au travail* |
km (aller simple) |
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Nombre
de réclamations
depuis
6 ans* |
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| Description
des réclamations : |
Responsable
Année
Montant |
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Réclamation #1* |
Oui
Non
$ |
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Réclamation #2* |
Oui
Non
$ |
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Réclamation #3* |
Oui
Non
$ |
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Réclamation #4* |
Oui
Non
$ |
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Réclamation #5* |
Oui
Non
$ |
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Réclamation #6* |
Oui
Non
$ |
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Franchise
désirée* |
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Chapitres
et clauses* |
Responsabilité
civile
Tous
risque
Collision
ou versement
Accident
sans collision au versement
FAQ20
- Privation de jouissance
FAQ27
- Responsabilité civile pour dommages à des véhicules
n'appartement pas à l'assuré
FAQ34
- Assurance des personnes
FAQ43A
et E - Modification à l'indemnisation (sans dépréciation et
valeur à neuf)
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3. Informations
sur le véhicule
(* champs
obligatoire)
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Marque* |
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Modèle* |
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Nombre
de portes* |
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Année* |
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Propriété* |
Location
Propriétaire |
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